难治性眼球后眶尖区肿瘤的伽玛刀治疗(附3例报告)

兰州大学第二医院伽玛刀中心

           宋长龙    刘文力   高  立   康笃伦        

眼球后眶尖区肿瘤比较少见，主要症状为头痛、视力减退、眼球突出、失明，治疗以手术为主，但复发率较高，部分病例虽多次手术并辅以普通放射治疗，效果不佳,即使摘除眼球也不易治愈。随着精确放疗技术的不断发展，为一些难治性眼球后眶尖区肿瘤患者提供了较好的治疗选择。我院于2000年4月至2004年12月对3例眼球后眶尖区肿瘤患者进行了伽玛刀治疗，取得了较好疗效，现报告如下：

1 病历资料

例1、   女，26岁。因“右眼球后蔓状血管瘤十三年”入院，患者于十三年前因视力减退、右眼突出，在天津某医院行手术治疗，诊断为“眼球后蔓状血管瘤”，术后突眼症状缓解。六年后突眼又明显，视力严重减退，再次去天津手术治疗，术后突眼症状无改善，患眼失明。查体：神清，右眼突出4mm，眼睑水肿外翻，视力为0，直接、间接光反射均消失。CT示右眼球后高密度软组织影，眶壁受压、变薄，眼球变形、移位。MR示右眼球后可见短T1长T2圆形信号，眼球变形、移位。患者坚决拒绝眼球摘除术，遂行伽玛刀治疗。治疗后半年患者突眼症状明显缓解，一年半后行二次伽玛刀治疗。随访25 个月患者病情无反复，右眼突出2mm，保住了患眼，容貌得以恢复。

例2男，30岁。7岁时发现左眼无视力，眼球前凸，有时伴有头痛。查头颅CT发现左眶内球后占位，侵及颅内鞍旁，病灶呈“哑铃状”，密度高，均匀强化，外院行手术探查诊断为“脑膜瘤”，未全切。入院查体：神清，左眼突出5mm，内斜15º—20º，向上、下、外活动受限，无光感，眼底视乳头隆起，呈灰白色，生理凹陷消失，静脉充盈。CT示左眼球后高密度病灶，包绕视神经、眼球变形、移位。MR示鞍区及左眼球后中长T1中长T2信号不均匀强化“哑铃状”病灶，包绕视神经，眼球变形、移位. 患者拒绝再次手术治疗。同时对球后及颅内病灶行伽玛刀治疗。治疗后半年患者突眼症状缓解，随访12个月患者病情无反复，左眼突出3mm，治疗效果满意。MR示鞍区及眼球后病灶明显缩小，结构基本恢复正常。

例3女，36岁。“左眼视力进行性减退二年”。头颅CT及MR检查考虑“左眶内占位”，行手术治疗，术后诊断“左眶内囊性腺癌”。术后3个月因症状无改善收住我科。查体：神清，左眼突出4mm，左眼视力为0，CT示左眼球后高密度不规则病灶，呈浸润性生长。MR示左眼球后视神经外侧不规则中长T1中长T2信号病灶，压迫视神经，眼球变形、移位。患者坚决拒绝眼球摘除术，遂行伽玛刀治疗。治疗后半年患者突眼症状明显缓解，随访25 个月病情无反复，左眼回缩。MR示左眼球后视神经外侧病灶较伽玛刀治疗前明显缩小。

2 伽玛刀治疗

常规消毒，局麻下安装和固定Leksell—G型立体定向框架，静脉注射扎喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2mg/kg ，5分钟内西门子harmony1.0 MR进行扫描，5mm层厚三维扫描确定病灶部位、大小，然后以瘤体为中心2mm薄层扫描。r—TPS98制定治疗计划，以50%—70%等剂量曲线包绕病灶，平均中心剂量为32Gy，边缘剂量为16Gy，根据病灶形状大小、部位调整准直器和靶点数，不考虑患眼视神经受量，治疗后适当给予激素、脱水剂。

3 讨论

眼球后眶尖区肿瘤多为泪腺瘤、血管瘤、神经鞘瘤、视神经胶质瘤等，个别为颅内脑膜瘤侵及眶内，原发于眶内的囊性腺癌更少见。手术可部分切除病灶、明确病理诊断，缓解占位效应，但全切及保留视力极为困难，而且术后复发率高，尤其眶内及颅内都有病灶时，手术处理更为困难。国内在眼部肿瘤的治疗中放疗应用较少，普通放疗在眼球后眶尖区肿瘤的治疗中受到了限制，因为眼球是人体重要的视觉器官，在治疗肿瘤的同时，如何让眼部正常组织免受或少受照射，在早期的放疗中，由于放疗设备、放射源及放疗技术等诸多问题产生了不少后遗症和并发症^[1]，主要有干眼症、角膜溃疡、眶骨发育障碍和视网膜损伤。

眼眶肿瘤的精确放疗在许多文献中均有论述^[2]，精确放疗开始用于部分眼眶肿瘤，大量的临床研究表明^[3－5] 以立体定向放射治疗为主要手段的非手术治疗在眼眶肿瘤中不仅提高了局部控制率和长期生存率，且避免了眼球摘除后影响容貌。伽玛刀采用立体定向技术对眼眶肿瘤具有较大优势，依靠高清晰度核磁定位及Gamma-plan计划系统在治疗计划中的应用，既提高了精确度又借助它的功能制定与肿瘤适形的治疗计划，伽玛刀立体定向技术治疗眼眶肿瘤其生物学效应为传统照射的2－3倍对各增殖期细胞均有杀伤作用。对病灶进行单次大剂量毁损性治疗，减低了放疗后的后遗症和并发症。疗效肯定，本组3例对治疗的效果都比较满意，达到了预期的治疗效果。

参考文献

1刘泰福主编，现代放射肿瘤学[M],第1版，上海：复旦大学出版社，2001：234～235

2余军武，胡祥华，刘宁等。眼眶肿瘤的精确放疗[J]。  立体定向和功能性神   经外科杂志，2005，17（5）：303～304。       

3 Ducic Y .Orbitozygomatic resection of meningionmas of the orbit[J].Laryngoscope,2004,114(1):164～[J]170.

4 Thompson  TP,Lunsford  LD,Flickinger  JC.Radiousurgery  for  hemangiomas  of  the  cavernous  sinus  and  orbit:technical  case  report[J].Neurosurgery,2000,47(3):778～783.

5  Ahn YC,Lee  KC,Kim  DY,et  al.Fractionated  stereotactic  radiation  therapy  for  extracranial  head  and  neck  tumors [J].Int  J  Radiat  Oncol  Biol  Phys,2000,48(2):501～505.